Ein Arztbrief ist die schriftliche Information einer Ärztin oder eines Arztes an weiterbehandelnde Kollegen über Diagnosen, Befunde, Behandlung und empfohlenes Vorgehen. Er sorgt dafür, dass die nächste Stelle in der Versorgung ohne Rückfrage weiterarbeiten kann. Ein guter Arztbrief folgt einem festen Aufbau: Diagnosen zuerst, dann Anamnese, Befunde, Verlauf, Medikation und Procedere. Unten finden Sie eine vollständige Vorlage zum Kopieren und Tipps, wie Sie Arztbriefe schneller schreiben.
Ein Beispiel aus dem Alltag
Dr. Sarah Koch (ein erfundenes Beispiel) ist Assistenzärztin in der Inneren Medizin. Am Freitag werden sechs Patienten entlassen, und für jeden braucht der Hausarzt einen Brief. Wer weiterbehandelt, liest meist zuerst die Diagnosen und das Procedere, oft nur diese. Steht dort klar, was geändert wurde und was der Hausarzt tun soll, ist der Brief gelungen, auch wenn er nur eine Seite lang ist.
Der Standard-Aufbau eines Arztbriefs
- Briefkopf: Absender (Praxis oder Klinik, Abteilung, Kontakt), Empfänger, Datum, Patientendaten (Name, Geburtsdatum), Aufenthalts- oder Behandlungszeitraum.
- Anrede: kurz, mit einem Satz zum Anlass, etwa „wir berichten über Ihre Patientin, die sich vom … bis … in unserer stationären Behandlung befand“.
- Diagnosen: Hauptdiagnose zuerst, dann Nebendiagnosen, jeweils mit ICD-10-GM-Code. Bei Bedarf Seitenangabe und Diagnosesicherheit.
- Anamnese: Anlass der Vorstellung, aktuelle Beschwerden, relevante Vorgeschichte, Allergien.
- Befunde: körperliche Untersuchung, Labor, Bildgebung, EKG und andere Untersuchungen, möglichst knapp und mit den auffälligen Werten.
- Therapie und Verlauf: was gemacht wurde, wie der Patient darauf angesprochen hat, Komplikationen.
- Medikation bei Entlassung: vollständige Liste mit Wirkstoff, Stärke und Dosierschema, Änderungen gegenüber der Aufnahmemedikation gekennzeichnet.
- Empfehlungen und Procedere: Kontrollen, Termine, Laborwerte, Dauer der Arbeitsunfähigkeit, Hinweise für den Hausarzt.
- Grußformel und Unterschrift: mit Namen und Funktion der verantwortlichen Ärztinnen und Ärzte.
Vorlage: Arztbrief zum Kopieren
Ersetzen Sie alle Angaben in [eckigen Klammern]. Der Patient ist frei erfunden.
[Name der Klinik / Praxis]
[Abteilung / Fachrichtung]
[Straße Hausnummer, PLZ Ort] | Tel. [Nummer] | [E-Mail]
[Name des Empfängers, z. B. Dr. med. Vorname Nachname]
[Fachrichtung]
[Straße Hausnummer, PLZ Ort]
[Ort], den [TT.MM.JJJJ]
Arztbrief / Entlassbrief
Patient: Max Mustermann, geb. 01.01.1960
Behandlungszeitraum: [TT.MM.JJJJ] bis [TT.MM.JJJJ]
Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten über Ihren Patienten Herrn Max Mustermann, der sich
vom [TT.MM.JJJJ] bis [TT.MM.JJJJ] in unserer [stationären /
ambulanten] Behandlung befand.
Diagnosen
1. [Hauptdiagnose] ([ICD-10-GM-Code])
2. [Nebendiagnose] ([ICD-10-GM-Code])
3. [Nebendiagnose] ([ICD-10-GM-Code])
Anamnese
[Anlass der Vorstellung, aktuelle Beschwerden seit wann,
relevante Vorerkrankungen, Allergien, Sozialanamnese
soweit relevant]
Befunde
Körperliche Untersuchung: [Befund]
Labor: [auffällige Werte mit Datum und Referenzbereich]
Bildgebung: [Untersuchung, Datum, Kernbefund]
Weitere Diagnostik: [z. B. EKG, Sonografie, Endoskopie]
Therapie und Verlauf
[Was wurde gemacht, wie war der Verlauf, Komplikationen,
Zustand bei Entlassung]
Medikation bei Entlassung
[Wirkstoff] [Stärke] [Dosierschema, z. B. 1-0-0] [neu / geändert / unverändert]
[Wirkstoff] [Stärke] [Dosierschema] [neu / geändert / unverändert]
Abgesetzt: [Wirkstoff, Grund]
Empfehlungen und Procedere
- [Kontrolle von ... in ... Tagen / Wochen]
- [Wiedervorstellung bei ...]
- [Arbeitsunfähig bis TT.MM.JJJJ]
- [Weitere Hinweise für die Weiterbehandlung]
Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
[Name], [Funktion, z. B. Chefarzt / Oberärztin]
[Name], [Funktion, z. B. Assistenzärztin]
Tipps für einen guten Arztbrief
- Für den Leser schreiben. Der Hausarzt braucht Diagnosen, Änderungen und den nächsten Schritt. Lange Verlaufsprotokolle gehören in die Akte, nicht in den Brief.
- Medikation eindeutig. Wirkstoff statt Handelsname, Stärke, Dosierschema, und jede Änderung mit Grund.
- Procedere konkret. Nicht „Kontrolle empfohlen“, sondern was, wann und bei welchem Wert gehandelt werden soll.
- Abkürzungen sparsam. Was in Ihrer Abteilung selbstverständlich ist, kennt der Empfänger vielleicht nicht.
- Zeitnah schreiben. Ein kurzer Brief am Entlasstag hilft mehr als ein ausführlicher drei Wochen später.
Arztbriefe mit KI schreiben
Ein großer Teil der Zeit geht nicht ins Denken, sondern ins Tippen. Genau diesen Teil kann KI übernehmen. In Wysor diktieren Sie oder lassen das Patientengespräch aufnehmen, die Spracherkennung wandelt es in Text um, und die KI erstellt daraus einen strukturierten Entwurf mit Anamnese, Befund, Diagnose und Procedere. Sie können die Gliederung oben als gewünschte Form vorgeben. Die Spracherkennung versteht medizinische Fachsprache. Die genaueste Erkennung liefert die Cloud-Transkription, und auch dort gilt Zero Data Retention: Das Audio wird verarbeitet, nicht gespeichert und nie zum Training verwendet. In der iOS-App können Sie alternativ auch direkt auf dem Gerät transkribieren. Sie lesen gegen, korrigieren und geben frei. Wie das im Alltag aussieht, beschreibt unser Beitrag zum KI-Arztbrief.
Die KI erstellt einen Entwurf. Sie stellt keine Diagnose und ersetzt keine ärztliche Entscheidung.
Was Sie beim Datenschutz beachten sollten
Ein Arztbrief ist voller Gesundheitsdaten. Sie sind besondere Kategorien personenbezogener Daten nach Art. 9 DSGVO, und die ärztliche Schweigepflicht nach § 203 StGB gilt zusätzlich. Ein KI-Dienst darf nach § 203 Abs. 3 StGB als mitwirkende Person eingebunden werden, wenn er zur Verschwiegenheit verpflichtet ist und, datenschutzrechtlich, über einen Auftragsverarbeitungsvertrag gebunden wird.
Doch das reicht nicht ganz. Beide Gesetze schützen den identifizierbaren Teil. Entfernen Sie aus einem Arztbrief Name, Geburtsdatum und Versichertennummer, bleiben Diagnose, Medikation und Verlauf übrig. Wirklich anonymisierte Daten fallen aus der DSGVO heraus (Erwägungsgrund 26) und können rechtmäßig gebündelt und verkauft werden, etwa an Datenhändler, Versicherer oder KI-Entwickler. Viele Nutzungsbedingungen räumen Anbietern eine Lizenz ein, Inhalte weiterzuverwenden. Wie aus einem Arztbrief eine Zeile in einem Datensatz wird, zeigt Die Datenspur.
Prüfen Sie bei jedem Werkzeug:
- Ist der Anbieter Auftragsverarbeiter, der nur auf Ihre Weisung handelt?
- Nimmt er sich eine Lizenz, Ihre Inhalte weiterzuverwenden, auch „anonymisiert“?
- Wird mit Ihren Eingaben trainiert, und speichern die angebundenen Modellanbieter etwas?
- Haben Sie eine Grundlage für die Weitergabe? Diese Frage bleibt bei Ihnen.
Wysor ist Auftragsverarbeiter nach Art. 28 DSGVO und handelt nur auf Ihre Weisung. Wir nehmen uns keine Lizenz zur Weiterverwendung, trainieren nicht mit Ihren Inhalten und verkaufen sie nicht, weder personenbezogen noch anonymisiert. Das steht im Vertrag und bindet auch jeden künftigen Eigentümer von Wysor. Unsere eigenen Mitarbeitenden sind in Textform zur Verschwiegenheit verpflichtet und nach § 203 Abs. 4 StGB belehrt, unsere Unterauftragsverarbeiter sind über Auftragsverarbeitungsverträge und Zero Data Retention gebunden. Die Daten sind verschlüsselt und werden in der EU gehostet, bei jedem angebundenen KI-Modellanbieter gilt Zero Data Retention, und Sie wählen in einem Arbeitsbereich zwischen mehreren Modellen wie GPT, Claude und Gemini. Damit ist Wysor geeignet für Berufsgeheimnisträger und hilft, das Haftungsrisiko zu senken.
Häufige Fragen
Wer schreibt den Arztbrief? Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt. In der Klinik entwirft ihn meist die Assistenzärztin oder der Assistenzarzt, Oberarzt oder Chefarzt zeichnen mit. In der Praxis schreibt ihn die Ärztin, die überweist oder mitbehandelt.
Was ist der Unterschied zwischen Arztbrief und Entlassbrief? Arztbrief ist der Oberbegriff für die ärztliche Mitteilung an Kollegen, etwa als Befundbericht, Überweisungs- oder Konsilbrief. Der Entlassbrief ist der Arztbrief, den das Krankenhaus bei der Entlassung für die Weiterbehandlung schreibt. Oft gibt es am Entlasstag zunächst einen kurzen vorläufigen Brief und später den ausführlichen.
Wie lang sollte ein Arztbrief sein? So kurz wie möglich, so lang wie nötig. Für viele Fälle reichen ein bis zwei Seiten. Entscheidend ist, dass Diagnosen, Medikation und Procedere auf einen Blick zu finden sind.
Darf KI Arztbriefe schreiben? Ja, als Entwurf. Die Ärztin oder der Arzt prüft den Text, korrigiert ihn, unterschreibt und bleibt für den Inhalt verantwortlich. Datenschutzrechtlich braucht es einen Anbieter, der als Auftragsverarbeiter gebunden und zur Verschwiegenheit verpflichtet ist.
Gibt es eine Pflicht-Vorlage für Arztbriefe? Eine einheitliche gesetzliche Vorlage gibt es nicht. Für den Entlassbrief nach einer Krankenhausbehandlung macht der Rahmenvertrag Entlassmanagement (auf Grundlage von § 39 Abs. 1a SGB V) allerdings inhaltliche Vorgaben. Viele Kliniken und Praxen haben eigene Hausvorlagen, die sich am Aufbau oben orientieren.
Weiterlesen
- KI-Arztbrief: medizinische Dokumentation, DSGVO-konform. Wie aus dem Gespräch der Brief entsteht.
- Ärztliche Schweigepflicht und § 203 StGB bei KI-Einsatz. Die drei Bedingungen für KI in der Praxis.
- Art. 9 DSGVO: Gesundheitsdaten. Was für Patientendaten besonders gilt.
- Die Datenspur. Was aus einem Arztbrief werden kann, wenn der Name fehlt.
Fragen zur Praxis-Einrichtung oder zum AVV? Schreiben Sie an [email protected] oder nutzen Sie das Kontaktformular in der App.
