Compte rendu de consultation médicale par IA : modèle et exemple

Qu'est-ce qu'un compte rendu de consultation ?

Le compte rendu de consultation résume, pour le dossier du patient et pour les confrères, ce qui s'est passé pendant la consultation : pourquoi le patient est venu, ce que vous avez trouvé, ce que vous concluez et ce que vous proposez. Il doit être lisible par un autre médecin sans contexte supplémentaire.

La structure type

1. Identification : patient, date, praticien, médecin traitant.
2. Motif de consultation : la raison de la venue, en une phrase.
3. Antécédents : médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies, traitement en cours.
4. Histoire de la maladie : début, évolution, signes associés.
5. Examen clinique : constantes et éléments positifs et négatifs pertinents.
6. Examens complémentaires : résultats disponibles ou demandés.
7. Conclusion : hypothèse diagnostique ou diagnostic retenu.
8. Conduite à tenir : traitement, examens prescrits, suivi, signes qui doivent faire reconsulter.

Exemple de compte rendu de consultation

Exemple fictif, à titre d'illustration :

Compte rendu de consultation, 6 novembre 2026 Patiente : Mme D., 58 ans. Médecin traitant : Dr L.

Motif : palpitations intermittentes depuis trois semaines.

Antécédents : hypertension artérielle traitée par amlodipine 5 mg. Pas d'allergie connue. Pas d'antécédent cardiaque familial précoce.

Histoire de la maladie : épisodes de palpitations de quelques minutes, au repos, sans malaise ni douleur thoracique. Consommation de café en hausse ces dernières semaines.

Examen clinique : TA 138/84 mmHg, FC 76/min régulière. Auscultation cardiaque sans souffle. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.

Examens complémentaires : ECG de repos : rythme sinusal, pas de trouble de conduction. TSH demandée.

Conclusion : palpitations probablement bénignes, sans argument pour un trouble du rythme sur l'ECG de repos.

Conduite à tenir : Holter ECG de 24 heures, TSH, réduction de la caféine. Reconsulter en urgence en cas de malaise, de douleur thoracique ou de palpitations prolongées. Réévaluation dans un mois avec les résultats.

Comment Wysor le rédige

Deux façons de faire :

• Enregistrer la consultation. Avec l'accord du patient, Scribe enregistre l'échange au cabinet ou en téléconsultation, transcrit dans l'UE et rédige la note structurée. L'audio et la transcription sont supprimés après traitement. Nous comparons Scribe aux autres outils (Doctolib, Nabla, Heidi, Tandem, Dragon Copilot) dans notre comparatif des scribes IA pour médecins.
• Dicter après la consultation. Vous dictez les éléments en une ou deux minutes, Wysor les met en forme selon la structure ci-dessus. Voir notre page dictée médicale IA.

Dans les deux cas, vous relisez, corrigez et signez. À partir de la même consultation, Wysor peut aussi rédiger le courrier au médecin traitant ou la lettre de liaison, pour ne pas ressaisir les mêmes éléments.

Privé, parce qu'il s'agit de données patient

Wysor est hébergé dans l'UE sur une infrastructure certifiée HDS (AWS), fonctionne sans rétention chez les fournisseurs de modèles et n'entraîne aucun modèle sur vos contenus. Un contrat de traitement des données (DPA) est inclus. Pour les règles qui s'appliquent au cabinet, voir notre guide IA et secret médical.